子宮腺筋症
子宮腺筋症の中国鍼灸治療
子宮腺筋症の原因
子宮腺筋症とは、本来は子宮の内側にしかないはずの子宮内膜組織が、なんらかの原因で子宮の筋層内にもぐりこみ、増殖する病気です。月経では子宮内膜が血をともなってはがれ落ちますが、子宮筋層にもぐり込んでいる子宮内膜（子宮腺筋症病巣）からも月経時に出血がおこります、月経時に子宮筋層の中に出血するため、子宮の筋肉がひきのばされたような状態になります。このために非常に強い痛みがおこるのです。また、出血したところが治っていく過程で、瘢痕という硬い組織ができます。そのため、子宮のサイズが次第に大きくなっていきます。
子宮腺筋症では、年齢的に30歳代後半の女性に多くみられます。どうしておこるのか原因は不明です。分娩、流産などにより子宮が急激に収縮するとき、内膜組織が筋層内にもぐりこんでしまうといった説もありますが、分娩、流産を経験していない人にも子宮腺筋症がみられることがあります。
子宮腺筋症症状は、強い月経痛や月経過多です。痛みは子宮内膜症の場合よりも強く、しだいに増強するといわれています。子宮のなかで病巣が増殖するため子宮肥大がよくみられ、ふつうは鶏卵ぐらいの大きさの子宮が、にぎりこぶし大やそれ以上に大きくなることもあります。子宮が大きくなるとそれだけ子宮内膜の面積も広くなり、月経時の出血が多くなります。また、月経後の子宮収縮もわるく出血がいつまでもみられ、そのため貧血症状が強くなります。病気が進行すれば強い月経痛や貧血のため日常生活に支障をきたしたり、不妊症の原因にもなります。
月経の出血をとめるしくみの一つは子宮筋の収縮です。子宮筋が収縮すると、子宮の中を通っている血管（らせん動脈）がらせん状になって縮み、その中を流れる血液の抵抗（血管抵抗）が高くなります。こうなると血液の流れが悪くなり、出血がとまります。一方、子宮腺筋症では、子宮筋層内でおこる出血や子宮筋層内にできた瘢痕組織などのために子宮筋の収縮が悪くなります。収縮が悪くなると、らせん動脈が縮まなくなり、血管抵抗は上昇しません。その結果、月経時の出血量が増えるのです。これを過多月経といいます。過多月経であるかどうかで、子宮腺筋症と子宮内膜症をある程度鑑別することができます。また、子宮腺筋症では子宮筋層内で出血と瘢痕治癒が繰り返されるため、子宮はしだいに大きくなっていきますが、子宮内膜症ではこのようなことはおこりません。大きくなった子宮は、膀胱や腸など周囲の臓器を圧迫します。ひどくすると臍の上まで大きくなるようです。
子宮腺筋症と子宮内膜症発症年齢は通常、子宮内膜症は20〜35歳で、子宮腺筋症は35〜50歳といわれます。しかし、最近は、子宮筋腫も含めて年齢はだんだん若くなってきています。たとえ20代前半であっても、子宮腺筋症になる人、子宮筋腫・子宮ガンになる人は増えています。それによって子宮を摘出することもあります。
子宮腺筋症は他の子宮内膜症より発症年齢が高いこと（40才代に最も多く見られます）や 発生の仕組みが少し違うので、子宮内膜症からはずして考える事もあります。
子宮腺筋症は激烈な月経痛を伴うことが多く、月経が終わっても痛みが持続し、ひどい人になると強い消炎鎮痛剤を使っても痛みを軽減できないこともあるくらいです。
子宮線筋症では、見かけ上は子宮が大きくなり、月経過多の患者さんも多く、また子宮筋腫と合併する事もあるので、子宮筋腫との鑑別は必ずしも簡単ではありません。詳細な問診、経腟超音波検査、腫瘍マーカーであるCA125が高い、月経困難症が子宮筋腫より強いなどを参考にして総合的に診断します。
子宮腺筋症の病理学的所見
- 肉眼的所見
- 子宮は、全体的に増大し、大きさはガチョウの卵大から超手拳大の大きさのものが多い。病巣は、筋層内にあって弾力性があり、その割面は境界不明瞭で桃赤褐色を示す。更に、その中にところどころに蜂の巣状または斑点状の茶褐色の出血斑が見られる。特殊な例として、腺筋症の中に、チョコレート嚢胞がみられる時がある。
- 組織学的所見
- 組織学的には、内膜間質細胞だけの腺筋症の病巣はみられるが、内膜腺細胞だけの子宮腺筋症の病巣はない。子宮筋層内では、間質細胞は筋束の間にびまん性に浸潤していて、腺筋症部分と正常筋層との間に境界が認められる。
- 正所性子宮内膜からの侵入
- 子宮筋層は子宮平滑筋の筋束の集まりからできていて、まずこの部分に子宮内膜の間質細胞が侵入し、続いて腺細胞が侵入していく。
- 卵巣ホルモンによる発生
- 実験的にエストロゲンの持続投与により子宮腺筋症が発生することが知られている。Moriらは成熟マウスにプロラクチンを投与すると、マウスの子宮に腺筋症を発生させることができることを発表し、ブロモクリプチンの投与が子宮腺筋症を小さくさせることを確認し、マウスの腺筋症の発生因は、高プロラクチン血症にあるとした。
子宮腺筋症の診断
- 病歴
- 年齢：子宮腺筋症は、40代に多くみられる。
月経歴・妊娠歴：月経期間が1週間以上、月経量については、はっきりとしたデータはないが若い時より、 月経量が多い人の方が発生が高まる可能性がある。妊娠歴は、発生率を低める。 - 臨床症状
- 月経痛・月経困難・下腹部痛
性交痛・排便痛
過多月経・不正出血
不妊 - 内診所見（理学的所見）
- 子宮後転・子宮可動性の制限・後膣円蓋部有痛性硬結・
卵巣腫大（チョコレート嚢胞）など
子宮腫大
この子宮腫大は月経前に腺筋症が血液を吸い、月経後よりはより大きく腫大して触れることがある。
画像診断法
子宮腺筋症に対する確定診断は、内視鏡検査・開腹所見によるが、臨床的には画像診断によることが多い。
- 超音波断層法
- 超音波による子宮腺筋症の診断には、子宮筋腫との鑑別が必要となる。子宮腺筋症の場合、子宮全体に腫大する。子宮壁は全体的に肥厚し、びまん性で均一高輝度である。更に、腺性の子宮腺筋症では、不均一で蜂窩状で小嚢胞のエコーとして見られる。特殊な例としては、肥厚した間質層内に小嚢胞状のチョコレート嚢胞が見られる時がある。
CT像：子宮腺筋症の診断は、経膣超音波とMRIの普及により、あまり用いらなくなった。 - 子宮腺筋症のMRI診断
- MRIは、子宮腺筋症の診断において非常に有用であり、感度、特異度は、それぞれ78%〜88%、67%〜93%と報告されている。特に、臨床上最も重要な鑑別疾患の一つである筋腫との区別において極めて有用である。また、子宮腺筋症に筋腫が併存する頻度は35%〜55%と非常に高い。
このように他疾患が併存する症例においては、MRIの方が経膣超音波より子宮腺筋症の正診率が高いとする報告もある。
子宮腺筋症のMRI画像は、比較的一定で、典型的な所見を示す場合、その診断はさほど困難ではない。しかしながら、悪性腫瘍を合併する場合や悪性腫瘍を含めた他の子宮疾患との鑑別に苦慮する場合など、臨床的な問題をはらむ症例が存在する。たとえば、子宮腺筋症に子宮体癌が合併する場合や子宮腺筋症から子宮体癌が発生する場合には、MRIによる診断や病期診断にはとりわけ注意を払う必要がある。また、他の子宮疾患のなかには子宮腺筋症と類似したMRI画像を示すものがあり、とりわけ悪性腫瘍との鑑別には慎重である必要がある。
MRI画像は､一般的に、T1強調画像とT2強調画像に大別される。水では、T1強調画像で低信号、T2強調画像で高信号を呈する。
子宮腺筋症のMRIは、T2強調画像で境界が明らかな子宮筋腫と異なり、境界不明瞭な低信号の中に異所性子宮内膜症や出血を示す高信号が入り混じった像として観察される。
子宮卵管造影法（HSG）
婦人科疾患においては良悪性の鑑別ならびに悪性腫瘍の病期診断は治療方針の決定に極めて重要であり、MRIの果たす役割は今後も大きいと考えられる。 - 血清学的検査
- CA125
100u／ml台が殆どで、200u／ml以上は少ない。特に高値を示す場合は、卵巣がんとの鑑別が重要である。
CA19−9
CA125と併用することにより、悪性腫瘍との鑑別診断としている。
腹腔鏡検査
子宮腺筋症の西洋医学的治療
- 薬物療法
- 対症療法：疼痛に対して、プロスタグランジン合成阻害剤などを処方する。
- 偽妊娠療法
- 月経量の減少作用と月経困難症の軽減。
- ダナゾール療法
- ダナゾールは、ヒトゴナドトロピン（LH・FSH）の周期性ピーク（mid−cycle surge）を制御して排卵を抑える。しかし、エストロゲン値は、30〜50pg／mlと低値を示すが、GnRHアゴニストに比べ、エストロゲンの抑制は軽い。薬理作用として、子宮内膜症に対する直接作用がある。更に、子宮内膜細胞のDNA合成を阻害し、子宮内膜の増殖を抑制する。
副作用として最も多いのは、体重増加で、体重増加が3〜5kg増加が85％とにものぼるとの報告もある。生化学的には、10％の人に、GOT・GPT値の上昇が見られる。不正出血は、10％〜20％に見られる。また、稀に血栓症の報告がある。 - GnRHアゴニスト療法
- GnRHアゴニストは、ペプチドホルモンであり、経口投与では吸収されないので、点鼻薬や皮下注射で使用される。
副作用としては、低エストロゲン状態による更年期様用症状で、のぼせ感やほてり感、頭痛、肩こりなどである。特に注意すべき副作用は、骨塩量の低下である。GnRH投与では、血中エストロゲン値が、30pg／mlと低下してしまう。薬剤療法の再発率は3ヶ月から2年で約30％〜50％と高く、重症例の方が高い再発率を示す。
チョコレート嚢胞
卵巣に子宮内膜症と同じような組織が発生し、月経に似た出血を起こし、血液が卵巣にたまって嚢胞となったもの。その内容物の状態がチョコレートのように見えることから卵巣チョコレート嚢胞と呼ばれている。食事の欧米化や、妊娠および分娩回数の減少が原因と考えられており、月経痛、腰痛の原因となるほか、不妊症の原因になる場合もある。治療は鍼灸、ホルモン療法、手術療法あるいはこの3つを併せて行うこともある。
子宮腺筋症と子宮内膜癌
現在子宮腺筋症は子宮内膜症のカテゴリーには分類されず、子宮内膜症とは疫学的にも
成因的にも異なる疾患としてとらえられている。しかしながら子宮腺筋症は組織学的に子宮内膜の基底層部分が何らかの理由で筋層内に浸潤し、本来あってはならない子宮筋層内深くに存在する疾患であり、子宮内膜癌もまた子宮内膜領域に発症し子宮筋層に深く浸潤し進展することから、良性疾患と考えられる子宮腺筋症が子宮内膜癌の発症に、すなわち筋層内に浸潤した子宮腺筋症部位からの子宮内膜癌の発症の可能性に関して検討することは重要であると思われる。子宮腺筋症と子宮内膜癌の合併頻度に関しての報告をわれわれの検討も含めて表2に示した。実際には進行した子宮内膜癌では腺筋症部位があったとしても癌に置換されてしまい病理学的に連続的な移行部をとらえることは困難であるが、おおむね20%から40%程度の子宮内膜癌に子宮腺筋症は合併していると考えられる。
われわれの検討では子宮内膜癌806例中207例（25.7%）に子宮腺筋症の合併が認められている。これは対照とした子宮頸癌での子宮腺筋症合併率に対して若干高い結果となった。さらに年齢別に層別化することで詳細に検討すると40歳から50歳代に子宮内膜癌における子宮腺筋症の合併頻度に明らかな有意な増加を認めている（表3）。したがって2つの疾患の間には何らかの関連性があると考えられる。その要因としては明らかではないが、PTENをはじめとする遺伝子異常、家族発生が多いことから家族性の遺伝子等を推測することができ、また両者ともエストロゲン依存性疾患であり、40歳から50歳代において有意差を認めていることからホルモンやその代謝過程への影響を含めた環境因子等も推測される。もし子宮腺筋症が子宮内膜癌の発症部位に関連しているとすれば、それは筋層内ということになり早期発見は難しく、また見つかってもすでに筋層内に浸潤していることとなる。また、体部が急速な増大傾向を見せるものでは、むしろ子宮肉腫を想定して対応すべきと考えられる。現時点では癌化の恐れのある子宮腺筋症をその可能性のないものと判別する手段はなく、腫瘍マーカー値の変動や子宮内膜細胞診やMRI等の画像診断からこれを総合的に判断するしかないと思われる。子宮腺筋症の患者では上記で挙げたような定期的な検査を行って腺筋症の評価を継続することが、子宮内膜癌の発症を早期に見つけだす方法と考えられる。
子宮腺筋症の存在と不妊の関連性
子宮腺筋症は、子宮筋層内に異所性子宮内膜組織を認める場合に用いる疾患名であり、公義の子宮内膜症に属する。従来は、骨盤内子宮内膜症が外性子宮内膜症と呼ばれていたのに対して、腺筋症は内性子宮内膜症と呼称されていたが、現在では独立した疾患名として用いられている。
子宮腺筋症は、性成熟期から更年期にかけて好発し、子宮内膜症に比べて、その発症
年齢はやや高齢層に移行している。すなわち、腺筋症症例は、40歳代にピークがあり、不妊症の合併は、子宮内膜症に比較して少なく、経産婦に多いといわれてきた。子宮腺筋症の確定診断は、組織診断によるが、その発生頻度は、病理学的にどこまで詳細に検索されたかに左右されるため、子宮摘出術の10％〜50%と報告によって大きなばらつきがある。一般に、卵巣子宮内膜症のために子宮全摘術が行われた症例に高頻度に認められ、子宮内膜症との合併頻度は高い。子宮腺筋症と他のエストロゲン依存性疾患との関連については明らかではないが、子宮筋腫とのか合併率は高く、子宮筋腫症例のおよそ1/3から1/2の腺筋症を合併するといわれている。
子宮腺筋症の発生機序は不明であるが、子宮腺筋症と子宮内膜組織との接合部が認められることがあり、子宮内膜組織から筋層内に直接侵入することによって本症が発生するとしたCullenの説が有力である。
子宮腺筋症鍼灸の治療法
子宮腺筋症鍼灸治療症例と臨床経験
子宮腺筋症鍼灸治療症例 ：子宮腺筋症55名、取穴：百会、翳明、中極、中脘、気海、関元、天枢、腎兪、次髎、足三里、大敦、委中、極泉、三陰交、太沖。電気針。気海に間接灸。。
子宮腺筋症鍼灸臨床経験 ：鎮痛効果がよく、かなり多くの子宮腺筋症患者を数回の鍼灸治療で、過多月経と強い月経痛が改善され、薬のきかない激しい生理痛がなくなり、患者さんを感動させました。鍼灸治療で、過多月経と強い月経痛が無くなった患者さんに、一定期間治療を終わった後、MRI画像を確認したところ、筋層内に浸潤した子宮内膜が吸収されました。
子宮腺筋症鍼灸治療のメカリズム
免疫機能を高めて、筋層内に浸潤した子宮内膜を吸収すると考えられます。
子宮腺筋症鍼灸治療効果
子宮腺筋症55名、完治したのは、35名、有効率80％。